In Italia si registrano circa 100.000 nuovi casi di calcoli renali all’anno. La fascia d'età esposta al maggior rischio è quella compresa tra i 30 e i 50 anni. Le recidive sono molto frequenti: si verificano in una percentuale che varia, a seconda degli studi, dal 25 al 50% dei casi dopo 5 anni.

Sebbene la maggior parte dei pazienti possa espellere spontaneamente un calcolo renale, quasi il 10-20% in definitiva necessita a tal fine di qualche tipo di procedura operativa. Questo articolo indica le complicazioni comuni dell'intervento chirurgico per calcoli ai reni che potrebbero essere fonte di responsabilità legale medica.

Procedure chirurgiche

Per trattare i calcoli renali vengono utilizzati quattro tipi di procedure chirurgiche a seconda delle dimensioni e della complessità del calcolo: lLitotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL), Litotrissia endoscopica ureteroscopica (URS) e Litotrissia percutanea (PCNL) e Litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda con ureteroscopio flessibile (RIRS) La SWL e URS vengono solitamente eseguiti su calcoli di piccole e medie dimensioni mentre la PCNL è tipicamente riservata a calcoli grandi e complessi.

La SWL utilizza onde d'urto esterne che polverizzano il calcolo sotto guida a raggi X e / o ultrasonica. I frammenti di calcolo vengono poi espulsi dall'uretere (il tubo di drenaggio che collega il rene alla vescica) ed i frammenti vengono espulsi. L'URS consiste nel posizionare un piccolo endoscopio nell'uretere (via retrograda, facendolo passare prima nella vescica e poi nell'uretere) e frammentare il calcolo in pezzi con un laser, e / o afferrare pezzi di calcolo e rimuoverli. Infine, la PCNL prevede l'accesso al rene attraverso un foro di 1 cm nella schiena del paziente e l'eliminazione di calcoli intatti o la loro polverizzazione con una combinazione di strumenti.

Complicazioni comuni

Una recente disamina di 25 richieste di risarcimento danni per negligenza medica relative alla gestione dei calcoli renali, tra il 2005 e il 2010, fornisce indicazioni sulla i presupposti della responsabilità medica nel settore. Le complicanze più comuni nei predetti casi includevano lesioni all'uretere, come perforazione ureterale e avulsione; stent ureterale trattenuto o dimenticato; e sepsi. Su 25 richieste di danni, solo 2 hanno riguardato la SWL. Ogni tecnica ha le sue potenziali complicazioni; tuttavia, emorragia e infezione sono rischi risultati associati tutti i trattamenti indicati.

La complicanza più grave dell'ureteroscopia comporta la perforazione dell'uretere, che si verifica in una bassa percentuale di casi non complicati. Tale complicanza è, tuttavia, più comune nei casi complessi, come quando l'anatomia è aberrante o quando il calcolo del paziente è fortemente aderente all'uretere. La maggior parte dei casi di perforazione ureterale, se identificata e trattata adeguatamente, guarirà senza effetti negativi a lungo termine quali cicatrici o stenosi dell'uretere. Una gestione appropriata include l'identificazione della perforazione, l'interruzione della procedura una volta identificata la perforazione e il posizionamento di uno stent ureterale e / o una cannula per nefrostomia percutanea per deviare l'urina dal sito di perforazione in modo che l'uretere possa guarire.

L'uretere perforato determina diverse settimane di prognosi. Inoltre, il calcolo del paziente, dopo la guarigione, dovrà essere gestito in modo definitivo. Durante il follow-up di una perforazione, l'urologo deve prestare attenzione ad cicatrici nell'area della perforazione, che possono portare a una stenosi ureterale.

Per i casi in cui si è verificata una perforazione, l'imaging di routine dopo la rimozione dello stent è fondamentale. Una ecografia renale o TAC deve essere effettuata subito dopo la rimozione ureterale dello stent o della nefrostomia al fine di garantire un'adeguata guarigione e drenaggio del rene interessato. Qualsiasi sintomo successivo alla rimozione dello stent o della nefrostomia - come dolore al fianco, nausea, vomito o sangue nelle urine - deve essere prontamente studiato mediante imaging appropriato per assicurare che il rene non sia ostruito.

Rimozione di stent ureterale

Nella stragrande maggioranza delle procedure per calcoli renali endoscopici, gli stent ureterali vengono lasciati nell'uretere per prevenire l'ostruzione del rene e facilitare il passaggio di frammenti di calcolo. È imperativo che l'urologo spieghi al paziente che questi dispositivi sono temporanei e devono essere rimossi entro un periodo di tempo ragionevole dopo l'intervento chirurgico (di solito da poche settimane a un mese).

Un appropriato follow-up per la rimozione è particolarmente importante durante le procedure di emergenza e / o quando il paziente è in viaggio e lo stent viene posizionato da un urologo lontano dai normali fornitori di cure mediche, Molte strutture sanitarie utilizzano sistemi di software di tracciamento dello stent per garantire che questi dispositivi vengano rimossi.

Come per tutte le procedure chirurgiche, anche nella chirurgia dei calcoli renali è molto importante prestare un'attenzione particolare all'appropriata profilassi antibiotica. È importante che gli urologi valutino gli antibiotici perioperatori appropriati sulla base di schemi di resistenza locali, fattori del paziente e risultati di precedenti colture di urina. Inoltre, l'ottenimento di campioni di urina dalla vescica, dal rene e, se possibile, da uno stent o nefrostomia permanente (se presente) al momento dell'intervento può aiutare nella gestione delle infezioni postoperatorie.
Le operazioni chirurgiche per calcoli renali comprendono una parte significativa della pratica urologica e sono quindi una causa frequente di azioni legali per responsabilità medica. L'urologo, durante l'esecuzione di procedure chirurgiche per calcoli renali, è tenuto ad identificare e trattare una serie di gravi complicazioni. Di particolare interesse sono gli stent ureterali trattenuti, la perforazione dell'uretere e le complicanze infettive della chirurgia per calcoli renali..

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