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Riserva cognitiva e demenza precoce

La perdita di riserva cognitiva deve essere sempre presa in considerazione
nei casi in di richieste di risarcimento per lesioni cerebrali.

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La perdita di riserva cognitiva rende non solo più suscettibili a malattie come l’Alzheimer o la demenza, ma ne provoca l'insorgere in una età molto più precoce. Pertanto deve essere sempre presa in considerazione nei casi in cui si verificano lesioni cerebrali oggettive.

Che cosa è la riserva cognitiva

Riserva cognitiva passiva e Riserva cognitiva attiva.

Il termine “riserva cognitiva” indica una nozione di senso comune: più il cervello risulterà danneggiato in un incidente o più invecchierà, più ne saranno visibili i danni. Il concetto di riserva cognitiva si basa sul principio secondo cui una volta che la capacità di riserva del cervello di un individuo, la resilienza, si esaurisce oltre una certa soglia, emergeranno deficit funzionali e altre conseguenze cliniche. Pertanto, ogni soggetto a cui sia occorsa una lesione traumatica al cervello avrà una certa possibilità di mostrare prima o poi segni di demenza, invecchiamento cerebrale, future lesioni e altri problemi al cervello. In seguito ad un incidente, la “barriera” che protegge da prospettive tragiche come queste si abbassa e l’individuo perde parte della propria riserva cognitiva. Dato che la demenza ci porta via anche gran parte dei nostri ricordi, questa riserva può essere identificata anche come la barriera che ci difende dalla perdita di noi stessi. Quando si parla di riserva cognitiva, generalmente, si attuano due differenziazioni: la riserva cognitiva passiva e quella attiva.

LA RISERVA COGNITIVA PASSIVA
La riserva cognitiva passiva è conosciuta anche come “brain reserve” ed è semplicemente una stima della quantità di tessuto neuronale e altri tessuti cerebrali, che una persona possiede dopo aver subito un incidente o dopo aver riscontrato una lesione. Una modesta circonferenza craniale (ossia, una taglia del cervello più larga) è associata ad una miglior resilienza contro le disabilità cognitive (Perneczky R. et al. 2010; Kesler SR. et al. 2003). In un recente studio condotto su pazienti malati d’Alzheimer, la circonferenza della testa era stata associata ad una ridotta sintomatologia clinica nonostante l’alto tasso di atrofia cerebrale (Perneczky R. er al. 2010).

RISERVA COGNITIVA ATTIVA
Tutti siamo nati dotati di riserva cognitiva e ognuno di noi sviluppa una certa quantità di tessuto cerebrale, ma la vita che conduce un individuo sia prima che dopo aver subito una lesione può andare ad influenzare, positivamente o negativamente, la funzionalità della riserva cognitiva nei confronti della suddetta lesione, quindi anche processi come la guarigione della stessa ed il recupero dei livelli cognitivi lungo il corso della vita. Per esempio, le persone con un quoziente intellettivo più alto, con un livello d’istruzione maggiore, che hanno raggiunto traguardi occupazionali importanti e che sono più attivi fisicamente e socialmente, sperimentano dei cambiamenti cognitivi e delle conseguenze cliniche meno gravi in presenza di Alzheimer, demenza o altre lesioni cerebrali (Tucker AM and Stern Y. Yaakov Stern). È importante ricordare che la riserva cognitiva attiva non solo aiuta a proteggere dallo sviluppo di eventuali malattie, ma mitiga ed influenza il risultato a lungo termine della malattia stessa e più in generale della vita di un individuo.
Sfortunatamente, come vedremo, i traumi cerebrali colpiscono negativamente quasi tutti i fattori che riguardano la riserva cognitiva attiva. Quest’ultima è sempre inferiore di fronte ad una lesione permanente al cervello.
La riserva cognitiva è una delle spiegazioni per cui vediamo una così ampia varietà di risposte a lesioni oggettive al cervello. Un paziente potrebbe avere una piccola lesione e non essere in grado di continuare a svolgere il proprio lavoro, mentre un altro con anomalie cerebrali più numerose confermate da risonanze magnetiche, potrebbe riportare sintomi molto meno discriminanti. L’associazione tra le lesioni cerebrali ed i sintomi cognitivi non è sempre lineare e la riserva cognitiva ci aiuta a capire il perché.

Trauma cerebrale e riserva cognitiva

Sfortunatamente per le vittime di traumi cerebrali, sia la riserva cognitiva attiva, sia quella passiva, vengono intaccate negativamente se vi è una lesione in atto. A causa del trauma infatti, non solo milioni di neuroni vanno persi nel cervello (riserva cognitiva passiva) ma le possibilità e capacità di ristabilire o mantenere un livello alto di funzionalità cognitive o occupazionali (riserva cognitiva attiva) diminuiscono di molto o sono addirittura inesistenti. È noto che nei bambini, la riserva cognitiva sia una moderatrice di sintomi post-concussivi e che i bambini con un’abilità cognitiva più bassa e con traumi cerebrali leggeri siano più inclini a patire sintomi cognitivi a lungo termine (Fay. TB. Et al. 2010). Degno di nota è uno studio condotto da Ropacki e Elias (Ropacki MT. 2003) in cui dei soggetti cui doveva essere assegnata una cura per lesioni

cerebrali, vennero classificati in due gruppi – quello di chi aveva un passato patologico negativo di lesioni chiuse alla testa e quello di chi aveva un passato patologico positivo; dello stesso tipo. Dallo studio è risultato che i pazienti con un passato positivo di lesioni chiuse alla testa avevano una minore riserva cognitiva, dovuta agli effetti del trauma patologico, cosa che ha portato ad un conseguente declino cognitivo maggiore e ad un’ulteriore lesione chiusa alla testa, oltre a ciò che diversamente avrebbe apportato la singola lesione.
Insieme ad altri, questo studio può essere utile non solo per far valere l’idea secondo cui le lesioni causano una diminuzione della riserva cognitiva, ma può anche dare una spiegazione esauriente del fenomeno di seconde e terze lesioni aggiuntive alla testa, trasformando le lesioni preesistenti in un aspetto in questo senso positivo del vostro caso.

Come i traumi cerebrali influenzano negativamente la riserva cognitiva attiva

Vi sono moltissime ricerche affascinanti sulle funzioni del cervello che descrivono come l’entourage e i legami sociali di una persona siano di fondamentale importanza per la crescita e la guarigione del cervello. Quando parliamo di riserva cognitiva attiva, parliamo in parte del concetto di “neuroplasticità” – l’abilità secondo cui il cervello si rigenera intorno alle aree danneggiate per preservare la propria funzione. Per molto tempo si è creduto che la maggior parte dei neuroni del cervello, non si potesse rigenerare né sostituire dopo una lesione, ebbene la neuroplasticità è il modo secondo cui il cervello aggira la perdita di neuroni, sia deviandone le funzionalità sia utilizzando una parte differente del cervello per farsi carico di un’altra: questo fenomeno è chiamato “neuroplasticità positiva”. Ma esiste anche un concetto conosciuto come “neuroplasticità negativa”, secondo cui alcuni fattori, invece di promuovere la ricostituzione del cervello ed il suo miglioramento, hanno un effetto negativo sulle funzioni cerebrali e possono portare ad un declino cognitivo e strutturale.
Le ricerche su questo tipo di processi dimostrano che gli animali in uno zoo, costretti a vivere in un ambiente non selvaggio, trascorrono una vita molto meno complicata rispetto a quella dei loro simili, cosa che ha dimostrato una più bassa arborizzazione dendritica. È noto che negli ambienti più stimolanti il cervello di fatto mandi e sviluppi un numero più alto di rami nel dendrite neuronale di quanto faccia negli ambienti più “statici”. Basti moltiplicare questi processi per il numero non quantificabile di neuroni che abbiamo nel cervello per comprendere quanto sia importante il ruolo che l’ambiente circostante gioca sulle strutture del nostro cervello. Questo discorso ovviamente va applicato anche agli umani: gli ambienti stimolanti e l’esercizio costante promuovono la neurogenesi (ossia la rigenerazione del tessuto cerebrale) nel giro dentato (Brown, et al. 2003; van Praag, et al. 2005). L’esercizio e la stimolazione cognitiva regolano fattori che aumentano la plasticità neuronale e la resistenza alla morte cellulare. Inoltre un ambiente stimolante può davvero prevenire o rallentare il decorso della patologia Alzheimer (Lazarov O, et al. 2005). In uno studio condotto su pazienti malati d’Alzheimer è risultato che l’attività aerobica migliorava di molto i processi cognitivi nelle donne con leggere disabilità cognitive (Baker LD. et al. 2010; Nithianantharajah J. et al. 2011). È stato dimostrato che la neuroplasticità, responsabile della rigenerazione neuronale, viene distrutta dai cambiamenti d’umore e dallo stress cronico. L'atrofia dell’Ippocampo è stata più volte documentata come causa di importanti periodi depressivi (Pittenger C. et al. 2008). Un livello d’istruzione più alto così come la realizzazione personale, insieme a dei rapporti sociali intensi sono fattori che si sono dimostrati determinanti nel miglioramento della riserva cognitiva. I rapporti sociali e la “ricchezza” dell’ambiente che circondano un individuo forniscono la riserva cognitiva necessaria ad affrontare condizioni mentali ridotte, come quelle che ad esempio si hanno dopo una crisi (Glymour MM, et al. 2008). La stimolazione del cervello indotta dall’ambiente circostante è stata oggetto di ricerche per studiarne l’influenza sul rallentamento del declino cognitivo (Redolat R. 2011). Ovviamente però, un trauma cerebrale distrugge le cellule e la struttura del cervello ma, come vedremo, influenza negativamente anche quasi tutti gli altri fattori coinvolti nella neuroplasticità positiva così come il processo di guarigione della riserva cognitiva attiva.

ISTRUZIONE E REALIZZAZIONE PERSONALE
Quasi sempre, una persona che ha subito un trauma cerebrale sperimenterà una riduzione delle proprie abilità cognitive. Vi è chi mira al completamento di una laurea specialistica ed invece è costretto a fermarsi prima o chi non riesce neanche a terminare il liceo. A causa delle difficoltà cognitive e formative, ciò a cui aspiriamo da sempre diventa inevitabilmente un obiettivo irraggiungibile a causa del trauma subito (Himanen L. et al. 2011, 30 anni consecutivi di studi in

Finlandia hanno dimostrato che a lavorare fino alla normale età pensionabile è riuscito soltanto l’11% dei soggetti che hanno lavorato e completato una carriera lavorativa dopo aver subito un trauma cerebrale). Sfortunatamente, con traumi di questo tipo, vi è un abbassamento delle condizioni salutari generali di un paziente, questo accade perché in qualche modo tutti gli aspetti della vita vengono intaccati: non si lavora più o si lavora di meno, non si è in grado di continuare a svolgere i propri hobby ad alti livelli, diminuisce drasticamente l’intensità dei rapporti sociali a causa dei cambiamenti dovuti ad un nuovo modo di affrontare la vita oppure ad un periodo di assenza. Inoltre a causa della riduzione degli impulsi di controllo e dell’inibizione vi è un rischio più alto di diventare dipendenti da qualcosa, di tenere comportamenti inadeguati, di incorrere in attività criminali o se si è sposati, di divorziare. Vi è anche un alto rischio di andare incontro a malattie mentali: scendere da una condizione, bassa o alta che sia, lascerà comunque avvertire il caduta e da tutto ciò può derivare uno stress psicologico non indifferente che porterebbe il soggetto in questione ad ingigantire i problemi di cui sopra.

ESERCIZIO FISICO
Se vi sono lesioni ortopediche in aggiunta a quelle cerebrali che non permettono al soggetto si svolgere attività fisica, la riserva cognitiva ne trarrà sicuramente svantaggio. Similmente se il trauma cerebrale è serio abbastanza da causare problemi di equilibrio o altri limiti per lo svolgimento dell’attività fisica, va a maggior ragione tenuto sotto stretta osservazione.

AMBIENTE STIMOLANTE
Un ambiente stimolante è di fondamentale importanza, specialmente nei pazienti che hanno subito una lesione al lobo frontale. Sappiamo che più ampia è la rete sociale, più immune sarà la riserva cognitiva. Molto spesso coloro che soffrono di lesioni al lobo frontale sono descritti come futuri “uomini solitari”, questo perché l’isolamento sociale, l’assenza e la disinibizione giocano tutti una parte. Le persone con traumi al cervello o con lesioni al lobo frontale sono letteralmente su una diversa lunghezza d’onda rispetto a chi li circonda, rifiutandosi di condividere le reti sociali necessarie per una piena guarigione e per il recupero della funziona cognitiva. Allo stesso modo, sappiamo che l’aumento di stress e/o malattie mentali come la depressione, vanno ad intaccare negativamente la riserva cognitiva. Le persone con traumi cerebrali sono molto più inclini a vivere la vita con ansia, depressione o malattie mentali, rispetto a chi invece ha avuto la fortuna di non subirne. Condizioni simili, dunque, possono seriamente influenzare i pazienti con lesioni al cervello. Al contrario, un ambiente stimolante e diversificato può essere scientificamente di grande aiuto nei riguardi di questi pazienti, circostanze però certamente difficili da mantenere per chi sopravvive a dei traumi cerebrali.

LESIONI PREESISTENTI CHIUSE ALLA TESTA ED ALTRI PROBLEMI
Sindromi da deficit di attenzione e iperattività preesistenti, problemi di apprendimento e traumi cranici già avuti in passato, a parità di condizioni, sono conosciuti come fattori impedenti di una piena guarigione. Per quanto riguarda la riserva cognitiva, queste condizioni preesistenti hanno già contribuito a ridurne la “quantità” prima ancora che accadesse l’incidente. Dunque le probabilità di una guarigione completa a causa di questi fattori, sono ridotte.
Tutti gli aspetti della vita umana che sono utili al cervello per migliorare la propria riserva cognitiva vengono negativamente intaccati dal trauma cerebrale. Infatti chi sopravvive a quest’ultimo ha perso parte della propria materia grigia e le funzioni cognitive sono quindi doppiamente ostacolate – la lesione cerebrale va a colpire i processi della riserva cognitiva, dunque la guarigione e la normalizzazione sono definitivamente ridotte e compromesse. Si tratta di un vero e proprio circolo vizioso.

Effetti negativi sulla neurogenesi

Nonostante si creda quasi all’unisono il contrario, il cervello dell’adulto è in grado di produrre nuovi neuroni nell’arco di una vita intera, con o senza la presenza di lesioni cerebrali. Il cervello prevede, in alcune e non in tutte le aree, quella che è nota come “neurogenesi compensativa”, un processo che segue al danno del cervello e che è un altro aspetto della neuroplasticità. La neurogenesi adulta è stata riscontrata nel giro dentato (Altman & Das, 1965; Kaplan & Hinds, 1977; Eriksson et al., 1998), nel bulbo olfattivo (Kaplan & Hinds, 1977; Altman, 1969, Luskin, 1993; Doetsch & Alvarez-Buylla, 1996) nel corpo amigdaloideo (Bernier, Bedard, Vinet, Levesque, & Parent, 2002), in varie regioni dei nuclei della base (Zhao et al., 2003; Chmielnicki, Benraiss, Economides, & Goldman, 2004; 2005). Vi sono anche ricerche che testimoniano la neurogenesi nella neocorteccia, tuttavia per dimostrare la sua funzione anche nel lobo frontale sono necessarie ulteriori studi di approfondimento.
Il cervello può cercare di “rigenerarsi” da un danno cerebrale aumentando la sua capacità di neurogenesi nella determinata area del cervello che è stata compromessa, questa è chiamata neurogenesi compensativa locale. La neurogenesi compensativa distale è invece quella che procede in più aree del cervello invece che solo in quella interessata che necessita di compensare i danni subiti. Pertanto, il cervello può di gran lunga migliorare la neurogenesi in un’area che normalmente non prevede questa funzione dopo una lesione, un processo conosciuto come induzione di neurogenesi compensativa.

Quanto conta tutto ciò in una causa intrapresa per lesioni cerebrali? Prima di tutto, bisogna mettere in conto che dall’altra parte si potrebbe ignorare il concetto di neurogenesi, non vi sono infatti molte ricerche che ne dimostrano l’attività nei lobi frontali. Se invece la difesa ribatte sul fatto che la neurogenesi o la neuroplasticità siano fattori che porteranno ad un recupero completo, dovrete rispondere che i fattori che influenzano negativamente la riserva cognitiva attiva sono gli stessi che influenzano la neurogenesi adulta. In altre parole, chi subisce un trauma cerebrale andrà incontro a conseguenze a lungo termine (stress, ansia, depressione, insoddisfazione, variazioni comportamentali) e affronterà una riduzione del processo naturale di neurogenesi adulta più veloce di quello che avrebbe potuto aspettarsi a lungo andare senza l’incidente.
Ciò può essere dimostrato dal caso dell’ippocampo: molto spesso vediamo associare l’atrofia nell’ippocampo ai casi di traumi cerebrali che comportano perdita di memoria. Se il vostro caso abbraccia anche la questione dell’atrofia dell’ippocampo come conseguenza di un incidente, potete far valere le vostre ragioni sul fatto che in qualche modo la normale neurogenesi nell’ippocampo sia stata inevitabilmente danneggiata, altrimenti non ci sarebbe stata alcuna atrofia (supponendo l’esclusione di qualsiasi forma di depressione). Eppure, i neuroni generati negli adulti e prodotti dopo un incidente sono completamente capaci di rimpiazzare i precedenti? Una delle possibili cause di crisi post-lesione traumatica potrebbe derivare dal fatto che le cellule adulte rigenerate producono potenziali d’azione nel cervello. (Nakatomi et al., 2002; van Praag et al., 2002).

Riserva cognitiva e causa legale

In una causa legale per lesioni cerebrali la riserva cognitiva è un’arma in più da non sottovalutare.

Sfruttare il tema della riserva cognitiva in una causa per lesioni cerebrali dà al ricorrente un’arma in più da non sottovalutare. Si tratta di un argomento delicato ma molto efficace e può essere sfruttato in vari modi: se il danneggiato ha delle lesioni obiettive di qualsiasi tipo supportate da risonanze magnetiche, è indiscutibile che parte della propria riserva cognitiva sia andata persa. Ma quante sono e di quale grandezza le lesioni del soggetto danneggiato? Sappiamo che vi sono circa 15 milioni di neuroni in ogni centimetro quadrato del cervello, quindi anche la porzione più piccola osservabile in una risonanza magnetica conterebbe tra i 200.000 e un milione di neuroni. Inoltre, nei casi di lesioni assonali diffuse si potrebbero verificare centinaia di queste micro-lesioni nel cervello, quindi cercare di calcolare l’interconnettività di questa perdita ed i dendriti persi vi porterà a calcolare tanti, tanti miliardi di cellule distrutte. Il danneggiato ha dunque perso una grande quantità di riserva cognitiva a causa dell’incidente, dopo averne guadagnata tanta grazie ad un buono stile di vita. Tutto questo gli è stato portato via, non solo non sarà più in grado come prima di far fronte alla guarigione della lesione stessa ma la diminuzione di riserva cognitiva lo renderà molto più suscettibile a malattie come l’Alzheimer o la demenza. Il neurologo da esperto saprà dirvi che la riduzione della riserva farà sì che il soggetto sarà più incline a queste malattie nel futuro. Vi dirà anche che a causa della lesione e del danneggiamento della riserva, queste malattie potrebbero insorgere all’età di 50 anni piuttosto che dopo i 60 o i 70. Le malattie neurodegenerative sono state identificate come una sorta di invecchiamento precoce: argomentate dicendo che il soggetto sarà costretto ad invecchiare prima del dovuto dato che è ormai provato che la riserva cognitiva sia uno strumento di protezione contro l’insorgere di malattie psichiatriche. Vi è oltretutto un collegamento supportato scientificamente tra lo stato del quoziente intellettivo e la schizofrenia: un quoziente intellettivo basso nel bambino può

essere associato ad un rischio maggiore di sviluppare schizofrenia, depressione futura, ansia, tutte a lungo termine (koenen KC, et al., 2009).  Il soggetto danneggiato non solo presenta una lesione traumatica ed un deficit della riserva cognitiva, ma ora è anche esposto agli orrori delle malattie neurodegenerative. Può capitare che molti periti medici non riconoscano pienamente le conseguenze che derivano dalla perdita di riserva cognitiva, pertanto, dovrete trovare il modo per non essere contraddetti. Se vi sono prove obiettive di lesioni risultanti da risonanze magnetiche, i dottori dovranno essere d’accordo con voi sul fatto che vi è stata una perdita di riserva cognitiva passiva. In seguito passate ad analizzare i vari aspetti della riserva cognitiva attiva che nel soggetto è stata e sarà ridotta, e non potrete sbagliare. Considerato che i periti medici sono quasi sempre alla fine della loro carriera, è interessante farli confrontare con libri di testo recenti. Difatti, se guardate in un vecchio testo di neurologia, ad esempio del 1985, non troverete mai il termine “lesione assonale diffusa” né tantomeno troverete qualcosa sulla riserva cognitiva. La perdita di quest’ultima porterà inevitabilmente il soggetto a calcolare le spese mediche future che includeranno assistenza parziale, seguita da anni di assistenza infermieristica domiciliare, cure che senza dubbio avranno un costo molto elevato. Inoltre questa riduzione permanente cambierà inevitabilmente lo stile di vita del soggetto per il resto della propria esistenza e questo sarà a tutti gli effetti un vero e proprio danno a lungo termine. Il cervello è oggi chiamato “cervello sociale” da un gran numero di critici perché è ormai noto quanto sia importante per la sua salute l’intensità delle relazioni sociali e del contatto umano. L’insieme dei fattori derivanti da un trauma cerebrale rappresentano a tutti gli effetti un danno irreparabile che influenzerà in ogni caso l’aspettativa di vita del soggetto danneggiato.

 

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