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Sepsi dopo l’intervento chirurgico: ecco cosa fare

Sintesi: Se l’intervento chirurgico è ben riuscito il paziente dovrebbe essere dimesso E invece qualcosa è cambiato. Una febbre che non passa. Uno stato di confusione liquidato come effetto dei farmaci. Un battito accelerato annotato in cartella ma su cui nessuno interviene. Passano i giorni. Le condizioni peggiorano. E poi arriva la diagnosi che sarebbe dovuta arrivare molto prima: sepsi. La diagnosi tardiva di sepsi dopo un intervento chirurgico è una delle forme più gravi — e più prevenibili — di errore medico. Il presente contributo, illustra la sepsi come emergenza clinica, i segnali che i sanitari sono tenuti a riconoscere e a trattare, e i profili di responsabilità sanitaria italiana con particolare attenzione ai criteri di ricostruzione del contenzioso.

Indice:

1. Che cos’è la sepsi (e perché non è “solo un’infezione”)

La sepsi non è una singola malattia. È la risposta estrema e disregolata dell’organismo a un’infezione che è entrata nel torrente ematico o si è propagata agli organi vitali. In condizioni normali, il sistema immunitario combatte efficacemente le infezioni localizzate. Nella sepsi, invece, quella stessa risposta diventa distruttiva: scatena un’infiammazione generalizzata che danneggia tessuti e organi anziché proteggerli.

Il paziente chirurgico è particolarmente esposto perché qualsiasi procedura che apra il corpo crea un potenziale punto d’ingresso batterico. Le principali sorgenti di infezione post-operatoria che possono evolvere in sepsi sono:

  • infezioni del sito chirurgico (SSI, surgical site infections);
  • polmoniti contratte durante l’intubazione o in fase di degenza;
  • infezioni delle vie urinarie da catetere;
  • infezioni del torrente ematico da accessi venosi;
  • infezioni da corpo estraneo ritenuto (materiale chirurgico dimenticato in sede operatoria).

1.1 Le tre fasi della sepsi

La sepsi evolve per fasi, e ogni fase riduce la finestra di sopravvivenza:

  • Sepsi in fase iniziale: segni di infezione con parametri vitali alterati.
  • Sepsi severa: la funzione degli organi comincia a deteriorarsi.
  • Shock settico: caduta pressoria pericolosa, che riduce il flusso ematico a cervello, cuore, reni e altri organi. Da questo momento il rischio di morte aumenta drasticamente ogni ora in cui il trattamento efficace viene ritardato.

2. I segnali di allarme che l’équipe sanitaria è tenuta a riconoscere

La comunità medica internazionale ha sviluppato protocolli consolidati per l’identificazione e il trattamento della sepsi. Anche negli ospedali italiani, i professionisti sanitari sono addestrati a riconoscere prontamente i segnali e a intervenire. Quando quei segnali vengono ignorati o male interpretati, le conseguenze possono essere catastrofiche.

I segnali che il personale sanitario è tenuto a intercettare comprendono:

  • Febbre o ipotermia: una temperatura superiore a 38,3 °C o inferiore a 36 °C è un indicatore clinico riconosciuto di potenziale infezione e risposta sistemica.
  • Alterazioni della conta leucocitaria: una leucocitosi o una leucopenia rappresentano uno dei più precoci e affidabili indicatori del possibile sviluppo di sepsi.
  • Tachicardia e tachipnea: frequenza cardiaca e respiratoria elevate sono segni classici di stress fisiologico e vengono normalmente registrati nel monitoraggio dei parametri vitali durante la degenza.
  • Alterazioni dello stato mentale: confusione, disorientamento, sonnolenza anomala in un paziente post-operatorio possono riflettere una riduzione del flusso ematico cerebrale e devono attivare un’immediata valutazione.
  • Riduzione della diuresi: la ridotta produzione di urina segnala che i reni sono in sofferenza per un flusso ematico inadeguato — uno dei tratti distintivi della sepsi in progressione.
  • Ipotensione refrattaria ai liquidi: la persistenza di una pressione arteriosa bassa nonostante l’infusione di fluidi è un tratto definitorio dello shock settico e richiede un’immediata terapia intensiva.

3. La “Sepsis Six” e i protocolli internazionali

Di fronte al sospetto clinico di sepsi in un paziente chirurgico, lo standard di cura richiede l’attivazione di un bundle terapeutico a tempi definiti. Le principali raccomandazioni internazionali — sintetizzate dalla Surviving Sepsis Campaign e recepite in ambito italiano — indicano un pacchetto di sei azioni essenziali (“Sepsis Six”) da completare entro un’ora dal riconoscimento della sepsi:

  • prelievo di emocolture (prima dell’inizio della terapia antibiotica);
  • inizio della terapia antibiotica ad ampio spettro entro un’ora;
  • infusione di liquidi endovenosi;
  • misurazione dei livelli di lattato;
  • monitoraggio della diuresi oraria;
  • somministrazione di ossigeno se necessaria e ricovero in terapia intensiva quando indicato.

Le Linee guida italiane della Surviving Sepsis Campaign, supportate dalle società scientifiche di area (SIAARTI, SIMEU), costituiscono il parametro tecnico di riferimento a cui il consulente medico-legale è chiamato a rapportare la condotta del sanitario in sede di giudizio, ai sensi dell’art. 5 della Legge Gelli-Bianco.

4. Quando la diagnosi tardiva diventa un caso di malasanità

Non ogni caso di sepsi con esito grave integra una responsabilità professionale: la sepsi è, di per sé, una condizione che può insorgere anche in presenza di una condotta clinica adeguata. Per parlare di responsabilità sanitaria occorre dimostrare che il professionista aveva un obbligo di cura verso il paziente, che ha violato lo standard di diligenza che un professionista competente avrebbe osservato nelle stesse circostanze e che tale violazione ha direttamente causato il danno o il decesso.

Nei casi di diagnosi tardiva di sepsi, la responsabilità si concentra tipicamente su una o più delle seguenti condotte omissive o colpose:

  • Omissione degli accertamenti diagnostici: il sanitario osserva i segnali di allarme ma non dispone emocolture, esame emocromocitometrico, dosaggio del lattato o procalcitonina.
  • Mancata reazione a esami di laboratorio alterati: i risultati segnalano un’infezione o una risposta infiammatoria sistemica ma nessuno dà seguito. La documentazione clinica stessa cristallizza, in questi casi, la negligenza.
  • Ritardo nell’antibioticoterapia: la letteratura scientifica è concorde nel rilevare che ogni ora di ritardo nell’avvio della terapia antibiotica in un paziente settico aumenta significativamente la mortalità.
  • Dimissione prematura: il paziente viene dimesso prima che l’infezione sia stata pienamente inquadrata e trattata; se la sepsi si manifesta dopo la dimissione, i segnali presenti già in ospedale possono integrare responsabilità.
  • Difetti di comunicazione fra sanitari: infermieri che annotano parametri preoccupanti, medici che non vengono avvisati, specialisti che non vengono consultati. In questi casi il difetto organizzativo della struttura è profilo autonomo di responsabilità.

5. I profili medico-legali italiani

5.1 Il quadro normativo

Nell’ordinamento italiano, la responsabilità per errore medico è disciplinata dalla Legge 8 marzo 2017, n. 24 (Legge Gelli-Bianco). La struttura sanitaria — pubblica o privata — risponde a titolo di responsabilità contrattuale ex art. 1218 c.c. (art. 7 L. 24/2017), mentre il singolo esercente la professione sanitaria risponde in via generalmente extracontrattuale ex art. 2043 c.c., salvo specifico vincolo contrattuale. Sul piano penale rilevano gli artt. 589 e 590 c.p. (omicidio e lesioni colpose) e, ove ne ricorrano i presupposti, l’art. 590-sexies c.p. in materia di rispetto delle linee guida.

5.2 Il nesso causale: il criterio del “più probabile che non”

Nel giudizio civile in materia di responsabilità sanitaria, la ricostruzione del nesso causale segue il criterio della preponderanza dell’evidenza — o “più probabile che non” — consacrato dalla Cass., Sez. Un., 11 gennaio 2008, n. 581. Applicato alla diagnosi tardiva di sepsi, il criterio si traduce nella domanda: se il sanitario avesse riconosciuto in tempo i segnali e avviato entro un’ora la terapia antibiotica, il paziente sarebbe più probabilmente sopravvissuto? Se la risposta è affermativa — e i dati epidemiologici sull’incidenza oraria della mortalità nella sepsi sono molto solidi in tal senso — il nesso causale è integrato.

5.3 L’onere della prova nella responsabilità contrattuale

Ai sensi della Cass., Sez. Un., 30 ottobre 2001, n. 13533, e della giurisprudenza consolidata sull’obbligazione di risultato del sanitario, il paziente danneggiato deve provare il contratto (o il contatto sociale con la struttura) e allegare un inadempimento qualificato — cioè astrattamente idoneo a causare il danno. Sarà poi la struttura sanitaria a dover provare il proprio esatto adempimento o l’imputabilità del danno a una causa a essa non imputabile. È una ripartizione particolarmente favorevole al paziente e alla sua famiglia, sulla quale conviene fare leva in giudizio.

6. Cosa fare se sospetti una diagnosi tardiva di sepsi

Se sei un paziente sopravvissuto alla sepsi con conseguenze permanenti, o un familiare di una persona deceduta per sepsi post-operatoria, alcuni passaggi possono preservare la tua capacità di ottenere giustizia:

  • Richiedi immediatamente la cartella clinica completa: ivi comprese cartella infermieristica, monitoraggi dei parametri vitali, referti di laboratorio, prescrizioni terapeutiche, verbale operatorio, lettera di dimissione.
  • Ricostruisci una cronologia dettagliata: annota — finché il ricordo è vivo — i sintomi manifestati, i colloqui con il personale, le variazioni delle condizioni del paziente giorno per giorno.
  • Prosegui gli accertamenti clinici: se sei tu il paziente, ottieni una documentazione medica costante degli esiti permanenti (danno renale, cognitivo, sindrome post-sepsi) che incidono sulla tua vita quotidiana.
  • Non affidarti al risk management dell’ospedale: l’ufficio interno di gestione del rischio della struttura sanitaria non è un tuo alleato. Tutto ciò che dirai può essere utilizzato per contenere la responsabilità della struttura.
  • Contatta senza indugio un avvocato specializzato: la prescrizione dell’azione è di dieci anni verso la struttura e di cinque anni verso il singolo sanitario. Agire con tempestività permette al legale di acquisire e conservare la documentazione decisiva.

7. La sindrome post-sepsi e la quantificazione del danno permanente

Un aspetto che spesso viene sottovalutato è quello della sindrome post-sepsi (Post-Sepsis Syndrome o PSS): un complesso di conseguenze permanenti che colpisce fino al 50% dei sopravvissuti alla sepsi grave, e che include:

  • astenia cronica e ridotta tolleranza allo sforzo;
  • disfunzione renale residua;
  • deficit cognitivi e disturbi della memoria;
  • disturbi dell’umore, ansia, depressione, PTSD;
  • polineuropatia del malato critico;
  • nei casi più gravi, amputazioni per necrosi dei tessuti periferici.

In sede di quantificazione, tali sequele — se dimostrate — impongono un’articolata analisi del danno biologico permanente secondo le Tabelle di Milano, con l’aggiunta del danno morale, del danno patrimoniale futuro (spese di cura, ausili, assistenza) e — nei casi di decesso — del danno da perdita del rapporto parentale in favore dei familiari, oltre alle voci iure hereditatis (danno biologico terminale e morale catastrofale).

8. Conclusioni

La sepsi contribuisce, secondo i Centers for Disease Control statunitensi, a oltre un terzo di tutti i decessi ospedalieri, e una quota consistente di essi coinvolge ritardi di riconoscimento e trattamento. Nella maggioranza dei casi, tuttavia, non si tratta di una fatalità: la sepsi post-operatoria è una condizione nota, prevenibile e — nei suoi segnali iniziali — riconoscibile, purché il personale sanitario sia formato e la struttura sia organizzata per farlo.

Quando il riconoscimento e il trattamento non avvengono nei tempi indicati dai protocolli, non si tratta più solo di una complicanza clinica: si tratta di responsabilità sanitaria. E il paziente danneggiato — o, in caso di decesso, i suoi familiari — hanno pieno diritto di ottenere il ristoro del danno subito.

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Riferimenti normativi, giurisprudenziali e scientifici

Fonti scientifiche e cliniche

2. Surviving Sepsis Campaign, International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock — linee guida internazionali di riferimento sulla gestione della sepsi e dello shock settico, curate congiuntamente da Society of Critical Care Medicine (SCCM) ed European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).

3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dati epidemiologici sulla sepsi e sui decessi intraospedalieri.

4. SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva) e SIMEU (Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza) — società scientifiche italiane di riferimento nella gestione della sepsi.

5. Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità — riferimento italiano per le linee guida cliniche pubblicate ai sensi dell’art. 5 della Legge Gelli-Bianco.

Normativa italiana

6. Legge 8 marzo 2017, n. 24 (Legge Gelli-Bianco), in materia di sicurezza delle cure e responsabilità professionale sanitaria.

7. Art. 32 Cost., artt. 1218, 2043, 2059 c.c. e artt. 589, 590, 590-sexies c.p. — disciplina della responsabilità civile e penale del sanitario e della struttura.

8. Art. 8 della Legge 24/2017 e art. 696-bis c.p.c. — obbligatorietà dell’Accertamento Tecnico Preventivo (ATP).

Giurisprudenza

9. Cass., Sez. Un., 30 ottobre 2001, n. 13533, in materia di ripartizione dell’onere della prova nella responsabilità contrattuale.

10. Cass., Sez. Un., 11 gennaio 2008, n. 581, sul nesso causale civile secondo il criterio del “più probabile che non”.

11. Cass., 20 novembre 2018, n. 29863, che ha ulteriormente chiarito i profili risarcitori della perdita di chances di sopravvivenza.

12. Cass., Sez. Un., 11 novembre 2008, n. 26972, in materia di danno non patrimoniale e sue componenti.

Riferimenti tabellari

14. Tabelle del Tribunale di Milano — edizione 2024, elaborate dall’Osservatorio sulla Giustizia Civile del Tribunale di Milano; riferimento nazionale per la liquidazione del danno non patrimoniale (Cass. 7 giugno 2011, n. 12408).